原标题:柳叶刀子刊 | 10年随访结果再添实锤,这部分患者无需腋窝淋巴结清扫

乳腺癌腋窝淋巴结转移是乳腺癌早期的一个重要预后因素。在过去的十年中,对于临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者,腋窝处理的标准方式已从腋窝淋巴结清扫术转变为前哨淋巴结活检。

导读

那么就带来了一个新的问题,不进行 ALND,但 SLNB
阳性时,就需要进行辅助的局部淋巴结放疗,以阻止肿瘤进展。

乳腺癌是女性最常见的癌症,相比其他癌症,很多乳腺癌患者有手术的机会,总体生存期长。乳腺癌手术伴随一个很常见的名词“腋窝淋巴结清扫术(ALND)”。根据朴素的认知,ALND可以降低乳腺癌复发率,但它也会给患者带来淋巴水肿、上肢功能障碍和疼痛。

关于乳腺癌辅助淋巴结放疗,目前的临床研究及指南有哪些呢?来自亨利·蒙多乳腺癌中心的
Yazid Belkacemi 等对这一论题进行综述,在 2017 年 2 月 16 日发表于
Critical Reviews in Oncology/Hematology 。

得益于多学科的进步和协作,乳腺癌的治疗取得了巨大的进步。在21世纪以前,几乎全球的乳腺癌患者都要接受ALND,无论淋巴结是阳性和阴性。20世纪90年代中期核素示踪剂和蓝染料的出现,使ALND的必要性发生改变。

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目前的标准是:腋窝淋巴结临床阴性者可行前哨淋巴结活检(SLNB),根据活检结果决定是否进行ALND,腋窝淋巴结临床明显阳性者才直接行ALND

先看看 2017.V1 版《CSCO 乳腺癌诊疗指南》中的推荐策略。

SLNB结果进一步影响是否需要行ALND,我们来复习一下SLN转移灶类型判定标准[AJCC(第8版)乳腺癌TNM分期],以及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中对各类转移的处理推荐:

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宏转移:淋巴结内存在1个以上大于2 mm肿瘤病灶。

对于乳房切除术后的患者:

对于接受乳房切除术的1~2枚SLN宏转移患者
如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策、且患者同意不行ALND,腋窝放疗可以作为ALND的替代治疗

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微转移:肿瘤病灶最大径大于0.2 mm,但小于等于2.0
mm,或单张组织切片不连续,或接近连续的细胞簇大于200个细胞。

2国外指南共识怎么说?

SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,可不施行ALND;SLN微转移且后续仅行全乳切除无放疗时,腋窝处理同宏转移患者

再来看看 2013 年的 ESMO 指南、2014 年的 ASCO 指南、 2016 年的 NCCN
指南、2011 年的法国专家建议及 2014
年的德国放射肿瘤学会共识中关于乳腺癌辅助淋巴结放疗的相关建议,总结如下表:

ITC:单个细胞或最大径小于等于0.2
mm的小细胞簇;单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞。

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ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高,不推荐常规施行ALND

SLNB:前哨淋巴结活检;ALND:腋窝淋巴结清扫术;TM:全乳切除术;
RT:放疗;RNI:局部淋巴结放疗;SCN-RT:锁骨上淋巴结放疗;IMC-RT:内乳链淋巴结放疗;ALN-RT:腋窝淋巴结放疗;pN:病理淋巴结分期;WBI:全乳放疗

SLN阴性:不需行ALND。

3临床试验的进展如何?

对于SLN微转移和宏转移究竟是否需要进一步治疗、完全腋窝淋巴结清扫及额外的淋巴结放疗,有很多大型临床试验都在探讨这个问题。2017年的10年期随访数据(ACOSOG
Z0011)证明1~2枚SLN微转移和宏转移患者,接受或不接受ALND,复发率和总生存率没有明显差异。

  1. 前瞻性手术试验

Ⅲ期IBCSG
23-01试验曾报道了5年随访结果,比较了1~2枚SLN微转移患者进行ALND或不进行ALND的无病生存率,结果也显示两组之间无显著差异。

SLNB 和 ALND 哪个疗效更好?

目前,研究者报道了IBCSG
23-01试验中位随访9.7年的结果,9月5日在线发表于The Lancet Oncology。

NSABP 试验:入组 3986 例 pN0 期乳腺癌患者,随机分为两组,分别给予 SLNB
及 ALND,随访 8 年。2010 年,研究结果表明,无论是否进行
ALND,总生存期及无病生存期均无差别。

这是一项多中心、随机、对照、开放标签的非劣效性试验,从9个国家27个中心招募任意年龄的乳腺癌患者,病灶直径≤5cm,1~2枚SLN微转移。

ACOSOG 试验:入组 856 例 cN0、T1~2 期、伴随 1~2
枚前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者,随机分为 2 组,其中一组给予
ALND,另一组不做其他处理,随访 6.3 年。2010 年,研究结果表明,两组 OS
及无进展生存率无差别。

患者在手术前(乳房切除术或保乳术)1:1随机分配至ALND组和无ALND组,按中心和绝经状态分层。主要终点是意向性治疗人群中的无病生存。在所有治疗后的患者中评估安全性。比较无病生存率的风险比(HRs),非劣效性边缘为1.25。

IBCSC 试验:入组 934 例乳腺癌前哨淋巴结微转移的患者,随机分为 2
组,其中一组给予 ALND,另一组不做其他处理。2013 年,研究结果表明,pNmic
期乳腺癌患者可不进行 ALND。

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